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关于保险拒赔的咨询
关于保险拒赔的咨询 我想问下下面这个如果诉讼,是否有希望胜诉:
一、2016年7月我公司为全体员工投保了“员工重大疾病与意外伤害保险”一年期,重大疾病赔付标准20万元。而我在10月份公司统一组织的体检中,查出右侧甲状腺结节,B超显示不太好,体检医生建议做穿刺,穿刺结果为疑似甲状腺乳头状癌,后住院切除右侧甲状腺,术后确诊为甲状腺乳头状癌。但当我按照保险公司要求,提供各种材料申请理赔后,保险公司拒赔,理由是在2016年6月份做的子宫巧克力囊肿手术的术前体检中已经有发现甲状腺结节(半年内做了2次大手术),而健康告知书中是否有甲状腺结节填写了否,那么问题来了:1、健康告知声明书填写时没有保险公司人员对我们做过任何讲解及注意事项,并且不在场,而是由我们的工会直接下发各自填写完后上交,试问没得过这个病的人怎么知道甲状腺结节是什么东西?而且6月份的检查重点是子宫,而我们怎么会去关注这个毫无关系、而且医生也未做任何提醒的甲状腺结节?2、健康告知声明书填写一共有2份,其中一份是非常完整详细内容的正式告知声明书,最后签字的前面也有提醒不如实填写将会被拒赔的可能(此份没有甲状腺方面内容,而子宫手术我如实填写),另外一份是一个补充告知声明书,就2项内容:是否正患有甲状腺结节、大小及发现时间;是否正患有乳腺结节、大小及发现时间,签字前面没有任何提示,那么在我看来这份补充告知声明书和正式告知声明书好像没有关系,也不是很重要。3、因为填写健康告知书时,我还在住院,所以由我老公代填写和签字,这个也是因为没有保险人员的提醒和指导情况下造成的。二、保险法明确规定,投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务,保险人有权利拒赔,那么首先排除“故意”,因为是公司统一在7月1日投保,而后在10月份开始统一组织免费体检才查出来甲状腺结节有问题,如果我们知道6月份检查出了甲状腺结节,并且可能是癌,还会等到10月份来做手术?其次排除重大过失,因为保险公司没有安排人员对我们进行指导,并且这份补充告知声明书简单的不能再简单,没有任何提示,那么对于像我们这种还是首次投保的人来说(以前从来没买过商业保险,对投保非常陌生),怎么知道这些专业术语、填写规范及重要程度?所以我认为保险公司才应该承担重大过失的责任,应该按照合同规定全额赔付。
2016-12-06 16:34 fulc3(浙江) 已有 12 位律师回答
1 徐志远律师  电话:13583277890  2016年12月07日 14时12分
1、你陈述的很详细,还有法律解释,很全面,但是没有说明你要咨询什么问题;2、如果是咨询是否应该理赔,我的答复是保险公司应该理赔;理由是a、保险公司的告知书没有什么告知什么内容填或者不填,更没有明确告知有“甲状腺结节”的必须告知填写,否则不予理赔;b、甲状腺结节是普通疾病,不属于“重大疾病与意外伤害”与保险合同约定“保险内容”没有关系;c、甲状腺乳头状癌和甲状腺结节是性质不同的疾病,甲状腺乳头状癌属于癌症,属于大病,保险公司应该依法理赔;3、保险公司不予理赔,投保人(应该是单位)和你(被保险人)共同向保险公司提起诉讼;请求人民法院判令保险公司“按照保险合同约定依法赔偿”。
2 董毅律师  电话:13704034821  2016-12-06 18:16
应当按照保险合同约定赔偿。
3 张鹏飞律师  电话:13978835178  2016-12-06 21:53
按合同约定理赔。
4 汪克强律师  电话:13972199852  2016-12-07 11:27
按你所述,保险公司应当理赔。
5 郎海华律师  2016-12-06 17:14
案情复杂 找律师当面咨询
6 雷衍祥律师  2016-12-06 17:15
这种情况保险公司应该给付保险金。如需帮忙可以我联系。
7 涂宗华律师  2016-12-06 19:17
你好,一般按照保险公司的约定来赔偿
8 张亮律师  2016-12-06 21:40
保险公司关于免责条款等应明示并加以解释,否则不能成为拒赔的理由,你可举证损失起诉处理。
9 110网律师  2016-12-07 08:57
你好,保险公司应当支付保险费。
10 110网律师  2016-12-07 09:58
你好,对于你的问题十分复杂,保险公司可能会以你带病投保为由拒赔。不清楚你是投保那个保险公司的保险,有些保险公司的重大疾病险的赔偿分为投保后180内和180天后,具体的赔偿数额也不一样。对于本案你只能按照保险法中关于免责条款规定,看保险公司是否已经尽到了该义务,你需要举证。
11 110网律师  2016-12-07 11:34
保险公司应当按照合同约定赔付,免责条款必须明示的。
12 110网律师  2016-12-07 13:46
案情负责,请及时委托律师处理。至于保险公司有无尽到义务,还需要你举证。
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